Посттравматическая озлобленность до сих пор не выделена в отдельную категорию расстройств адаптации. Оппоненты говорят о РПТО как о частном случае посттравматического стрессового расстройства, ссылаясь на отсутствие достаточных эмпирических данных для диагностики этого расстройства. Но есть основания для того, чтобы говорить о нём как об отдельной нозологии с выраженными характерными чертами.
РПТО – это адаптивное расстройство, возникающее в ответ на непредвиденное травмирующее, негативное событие в жизни человека, необязательно несущее угрозу его и/или другой жизни. Оно сопровождается озлобленностью, ощущением несправедливости, многократным обращением к болезненным воспоминаниям: например, о разводе или несправедливом с точки зрения наблюдаемого увольнении. Расстройство также проявляется в ответ на любые формы дискриминаций.
В широкий оборот этот термин был введён немецким исследователем Михаэлем Линденом. Критерии выделения РПТО были обоснованы благодаря опросу 1 479 человек из 4 основных групп, состоящих из 1) тех, у кого констатирована изначальная склонность к озлобленности, в том числе беспочвенной, 2) тех, кто выделял множество негативных событий в жизни, 3) тех, кто озлобился в ответ на одно, но крупное негативное событие, 4) и тех, у кого повышенная раздражительность развилась на фоне других психологических расстройств.Основным инструментом диагностики в данном исследовании стали два опросника: опросник MINI (The Mini International Neuropsychiatric Interview), симптоматический опросник SCL-90-R из 90 вопросов (Symptom Checklist-90-Revised). Дополнительно была использована шкала самостоятельной оценки стресса (PTED Scale), разработанная Линденом для проведения наблюдения: от пациента требовалось отметить по 4-х балльной шкале каждое из 19 утверждений, связанных с оценкой психологической травмы.
ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ РПТО НА ДАННЫЙ МОМЕНТ:
1. Наличие одного отрицательного события в жизни, которое напрямую предшествовало заболеванию. События из ранней биографии, впрочем, могут сыграть дополнительную роль, усугубляя травму.2. Фиксируемая негативная реакция пациента при упоминании этого травмирующего события.
3. Эмоциональный отклик описывается как “озлобленность”, “ожесточение” и чувство несправедливости, испытываемое пациентом.
4. Навязчивое обращение к травмирующим воспоминаниям (regelhaft sich aufdrängende Erinnerungen – постоянные, навязчиво возникающие воспоминания).
5. Заметная утрата работоспособности даже в быту.
6. Отсутствие иных психических расстройств или заболеваний.
К дополнительным симптомам относят ощущение беспомощности, вины, отказ от помощи. К ним добавляются суицидальные мысли, дисфория, агрессия, упадок духа, меланхолическое состояние, разнообразные соматические проявления, потеря аппетита, проблемы со сном, боли и фобии, связанные с травмой, утрата мотивации. В худшем случае, пациент периодически подвержен фобиям, связанным с травмирующим событием. При РПТО наблюдаемый, как правило, старается избегать прямых контактов с людьми, которые нанесли моральный ущерб, или мест, которые напоминают о травме.
Как и при большинстве адаптивных расстройств, болезненные и, главное, навязчивые воспоминания приводят к повышенной тревожности наблюдаемого, стрессу или даже к суицидальным мыслям. Но главным аргументом в пользу выделения РПТО как отдельного заболевания является то, что пациент испытывает ярость и гнев из-за того, что, с его точки зрения, с ним обошлись несправедливо. В отличие от депрессии, при которой причины могут быть неочевидными для пациента, посттравматическая озлобленность имеет осознанные причины и проявляется исключительно по отношению к этим событиям.
Особенность РПТО в том, что источник психологического дискомфорта не скрыт от человека. В своих первых работах Линден обращался к показательному случаю, связанного с воссоединением Германии. Учёный приводит яркий пример истории одного жителя из бывшей ГДР. Тот точно связывал своё эмоциональное состояние именно с событиями 1989 г.: после падения Берлинской стены в течение 1990 г. в кратчайшие сроки прошла оптимизация кадров на востоке страны. Несмотря на его многолетний опыт, добросовестное отношение к ответственной социальной работе, социального работника уволили одним из первых. Менее опытные молодые специалисты, напротив, сохранили занятость.
Не только унизительное увольнение, но крушение целой системы ценностей и надежд оказали на пострадавшего неизгладимое впечатление. По прошествии первоначального изумления, человек начал искать ответ на вопрос, почему его постигла такая несправедливость. Размышления на эту тему привели его к чувству злобы. В целом миролюбивый человек стал считать, что месть могла бы быть весьма оправдана в отношении к его обидчикам и ко всей “западной системе”.Чувство несправедливости испытывали многие работоспособные люди, как и в представленном случае с социальным работником. Дальнейшие исследования дали новый материал для понимания РПТО. По наблюдениям 364 пациентов травмпункта штата Виктория в США, травма на работе, повлекшая госпитализацию и траты на медицинское лечение, вкупе с халатным отношением начальства (с которым некоторым работникам пришлось судиться, чтобы доказать, что травма была получена на рабочем месте), также приводили к состоянию, описываемому симптоматикой РПТО.
Ещё одно проявление РПТО заключается в том, что это оно связано с сильными потрясениями, которые, в итоге, затронули систему ценностей индивидуума. Как следствие, наблюдаемые глубоко пересматривают или, в худшем случае, теряют смысл жизни. К таким событиям относятся не только увольнения или ужасы войны; к этому расстройству может привести участие в катастрофе. В 2017 году группа исследователей опубликовала результаты опроса нескольких выживших после крушения парома “Севоль” (16 апреля 2014 г.). Паром затонул в 20 км от Пёнпхундо на юго-западном побережье Корейского полуострова. Из 476 пассажиров, в основном школьников и их сопровождающих, спаслись только 172 человека. Спустя два года после трагедии 75 участников катастрофы были приглашены для участия в исследовании. Оно проводилось путём анкетирования FSSQ (Functional Social Support Questionnaire), также с помощью опросника, посвящённого определению смысла жизни (Meaning in Life Questionnaire) (фиг. 1) и с учётом шкалы оценки состояния ПОР (Posttraumatic Embitterment Disorder scale).
По оценкам исследователей, целенаправленная психотерапевтическая работа над смягчением озлобленности, возникшей после катастрофы, может принести потерпевшим наиболее ощутимые результаты в построении позитивной повестки и выработке доверия.
Интерес корейских учёных к посттравматическому озлоблению мотивирован отчасти и культурой страны. “Ха-Бьён” (Hwabyeong) — культурно-определяемое соматическое расстройство, затрагивающее 4% всех корейцев. Этому состоянию подвержены в первую очередь лица старшего возраста с малым доходом. Симптоматика включает в себя как и психологические изменения (эмоциональную ожесточённость), так и ряд соматических расстройств (головокружения, сухость во рту, жар, бессоница). Среди 290 участников опроса состояние 1,7% более точно описывается симптомами РПТО из-за более выраженного депрессивного состояния. Их показатели разительно отличались от групп (1) с диагнозом Ха-Бьён и (2) от психически стабильных участников опроса.
Посттравматическое озлобление также выделяется на фоне прочих расстройств адаптации, хотя во многом схоже с ПТСР. Различение двух расстройств влияет на выработку стратегии реабилитации. Для пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством наиболее адекватной может стать поддержка в рабочей рутине. Для страдающих РПТО требуется дополнительная работа над социализацией, созданием позитивного настроя или боевого духа (у военнослужащих). Так, несмотря на то, что продолжительность РПТО составляет не менее 6 месяцев, выход из данного состояния часто бывает затруднительным, т.к. пострадавший вживается в роль униженного и несправедливо обделённого и продолжает испытывать озлобленность, даже если появляется возможность встать на ноги и адаптироваться в изменившихся условиях жизни.
При отсутствии точного диагноза и возможности предоставить необходимую терапевтическую помощь пациенты с РПТО могут утратить часть личных воспоминаний. На это указывают результаты изучение автобиографий бывших политических узников ГДР и ФРГ. 86 бывших политзаключённых прошли “автобиографический текст” (Autobiographical Memory Test, AMT by Williams and Broadbent). Спустя более 30-ти лет после освобождения многие личные факты стёрлись из памяти опрашиваемых. Особенно у заключённых, вышедших на свободу в Восточной Германии, чьи воспоминания сопряжены со злобой, которую они испытывали из-за причин тюремного заключения. Без специфической психотерапии эти наблюдаемые утратили значительную часть личных воспоминаний, в отличие от тех, кому была предоставлена реабилитационная программа.
Кто наиболее подвержен этому недугу и как его лечить? В ответ на первый вопрос Михаэль Линден высказывает мнение, что всё зависит от целостности личности. Если пострадавший в силах переоценить ситуацию, понять её контекст и проявить эмоциональную гибкость, а также желание выйти из замкнутого круга жалости к самому себе из-за причинённой травмы, то такой человек скорее справится с заболеванием. В этом человек может проявить своеобразное понимание того, что судьба непредсказуема, иными словами, человеческую мудрость и опыт в решении трудных задач.
Линден связывает разработку своей терапии (“терапия мудростью” (Weisheitstherapie)), с логотерапией Виктора Франкла. Самому Франклу пришлось пройти через заключение, но благодаря встрече с Карлом Флейшманом он смог сконцентрироваться на помощи заключённым, ещё находясь в лагере и держа в секрете свою деятельность. Логотерапия, по словам самого Франкла, ставит пациента перед необходимостью осознания собственного смысла жизни и переориентируется по отношении к этому смыслу. В своей последующей практике он прибегал к ней для работы с выжившими жертвами холокоста.
Для других случаев терапевтическое решение может быть найдено в гуманистической психологии. Цель такой работы — помочь пациенту простить обидчика и отказаться от разрушающей личность злобы. В ходе реабилитации психолог может призвать пострадавших рассмотреть различные роли участвовавших в травмирующем событии людей.
Наконец, с точки зрения психобиологии, Михаэль Линден объясняет задачу психотерапевта тем, что воспоминания о травме должны быть интегрированы в общую семантическую память пострадавшего. Память об эмоциональных потрясениях фиксируется в семантической памяти как нейтральное знание. Таким образом, терапевт пытается помочь перевести эмоционально окрашенное воспоминание из эпизодической памяти в область знаний, облегчая тем когнитивную и эмоциональную нагрузку на гиппокамп. Семантическая память менее подвержена утрате информации со временем. Пациенты, пройдя подобную терапию, смогут хранить память о событиях, не испытывая дискомфорта или более глубоких последствий травмы.